Wijzigingen of uitschrijven?

Verhuizen

Heel graag vernemen wij uw nieuwe adres en eventuele andere wijzigingen!

Naar andere huisarts

Als u zich wenst uit te schrijven zullen wij dit voor u verzorgen. Mocht dit zijn uit onvrede vernemen wij dit graag eerst, zodat wij allen met een beter gevoel afscheid kunnen nemen. Dit kan eventueel ook via onze klachtenformulier.

Wijzigingen

Indien u gaat verhuizen vernemen wij uiteraard graag uw nieuwe adres. Mocht u overigens andere wijzigingen, zoals uw apotheek, telefoonnummer en/of mailadres willen doorgeven, kan dit uiteraard ook!

Naam
DD slash MM slash JJJJ
Oude gegevens, zoals adres, postcode, woonplaats of telefoonnummer.
Uw wijziging, zoals nieuw adres, postcode, woonplaats of telefoonnummer.
Uitschrijven?(Vereist)
Wilt u zich uitschrijven?
Indien u zich zou willen uitschrijven, ontvangen wij graag een korte toelichting. Zoals per wanneer? Uit onvrede of door de verhuizing?
Zo ja, vul de onderstaande gegevens in.
Naam
MM slash DD slash JJJJ
Naam
MM slash DD slash JJJJ
Naam
MM slash DD slash JJJJ
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.